论病与证的病理生理学基础

辩证既然是医生为寻求了解患者机体处于什么样的反应状态（前人说“因发知受”）的

过程，因此，一旦提到某证时，必然牵涉到疾病的属性、个体反应、病程、病位、病情

轻重、变化趋势，这些相互联系的症状和体征，为治疗提供了方向。

例如，表证指：①恶寒（或恶风）、发热、头痛、身痛、苔薄、脉浮一组症状体征。②

表示“外感之邪”致病。③病在体表。④疾病初期，机体抗病力尚强。⑤汗发可治。

肾阳虚指证指：①畏寒肢凉、嗜睡腰酸、面白色淡、脉沉细或尺脉弱一组症状体征。②

病位在“里”属肾病。③阳不足生寒引起的病。 ④病程较久，抗病能力差，病情较重。

⑤温补肾阳可治。

这里的“表”、“里”、“外感之邪”、“肾”、“寒”，都是古人借用当时直观解剖

知识或自然知识，采用类比方法概括出的“证”的特征，意在便于区别不同性质的机体

反应状态。《伤寒论》说：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”证强调了机体处于怎

样的反应状态。就应当用怎样的治疗措施，使发病学诊断和发病学治疗结合起来。证之

间还有更细微的差别，仅用八纲、痰、瘀、脏象、六经等概念就无法圆满表达，前人就

提出了用各种方证来表述。如同为“脾胃气虚”有四君子汤证、参苓白术散证、小建中

汤证、补中益气汤证、升阳益气汤证......种种不同，由几个症状体征的出入变化表现

了机体的不同反应状态。又如，小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤，药味完全相同，

只有份量差别，它们分别适应的主证不同，中医辩证微妙细致由此可见一斑。

因此，西医和中医，一从病原因子致病特点和病理损害的多样性，具体地区别了疾病的

千差万别；一从机体对致病因子反应的复杂性，深刻揭示疾病的千变万化，从不同角度

反映疾病发生发展规律。各自的长处，恰好是对方的短处，中西医学互相取长补短是创

造我国统一的新医学的关键。

“证”有相应的病理生理基础，通过近年来的研究，已获得初步证明：一组慢性气管炎

病人在辩证后可以归纳为肾虚、脾虚、肺虚和发作期痰热等几个症型，它们的肺组织、

支气管病变不同，肺功能、支气管造影、X线摄片检查可以证明。同时，在痰量及性状、

细胞学、DNA纤维等一些生化反应方面有着差异。值得注意的是，整体变化也有不同，肾

阳虚24小时尿17羟和17酮含量降低；脾虚型者血清淀粉酶、消化系统、植物神经功能显

示某些规律性的紊乱；脾肾阳虚多表现副交感神经兴奋；阴虚型多表现交感神经兴奋；

急性期痰热型在原来的副交感神经兴奋偏亢的基础上伴有交感神经兴奋性增高，而当感

染控制，痰热证状好转又转为副交感神经兴奋。这些都说明了不同的证有不同的病理生

理基础。即使同样是肾虚的病人，还需要继续辩证出属于阴虚、阳虚、阴阳两虚，其中

阴阳俱虚又要辩证出阴虚重或阳虚重，主次如何。分别使用滋阴降火、专补肾阴、育阴

潜阳、扶阳配阴、阴阳并补，证情方可改善，尿17羟随之恢复正常范围。反之，虽然该

用，但矫枉过正（过量、过时），造成偏激，证型则转化，尿17羟值等一些客观检查相

应发生变化，迟迟不恢复正常。当肾虚合并肝（阳亢）或脾（阳虚），肾虚病机受到干

扰，标本发生转化，证状表现不同。冷压试验表明（阳亢）脾（阳虚）二脏的反应会掩

盖肾虚原来的反应。如果片面追求肾为人身阴阳之本，治疗只顾补肾，不循标本缓急施

治，疗效仍不好，试验迟迟不复正常，这就是《内经》说的：标本不得，邪气不服。因

此，任何情况下都需要医生从整体出发认真考虑主要矛盾和次要矛盾以及这两种矛盾在

一定条件下的相互转化，证变则治变。我们认为，这种用补而不同于一般支持疗法，用

攻又不是单纯为消除致病因子，强调对病情的反复辩证，动态观察，才能提高疗效，因

而造成中医用药的严谨性、方剂组成的复杂性和治疗方法的灵活性、多样性，这就是所

谓“证千变，治亦千变”的治疗学特点。

《内经》说：“生之本，本于阴阳”，把人体内各种相互制约的生理结构和机能概括为

阴阳矛盾。如果阴阳在运动中保持相对平衡，机体抵抗力就强，阴阳失调，各种相互制

约功能紊乱就会发病，把一切治疗措施归之于纠正阴阳失调，这一过程就是“谨察阴阳

所在而调之，以平为期”。中医治病，可能就是通过四诊搜集资料，用辩证手段直观地

认识和把握机体这种病理性偏倾状态，用药激发、扶持、调整机体内潜藏着的自稳调节

功能，克服病因对正常功能的扰乱，进而修复组织、补充损耗，综合调动机体抗病能力

，重建内环境平衡（当然，中药也有直接抑制病因、对症治疗的因素）。

举例来说，麻疹初期，机体抗病力强，中医强调解肌透疹，是恰好符合自然抗御能力，

促进体表血液循环，尽快帮助麻疹病毒到达外周，减少滞留内脏造成损伤，减轻或避免

合并症，从而利于机体康复。辛凉透发解肌因势利导，促进早透，故能缩短病程，不一

定都有抑制病毒作用。这种“透”，过迟不行，过度也不行，不少医生深有体会（当然

，患儿体质不同，机体反应性有差异，需要“辩证论透”，配合补气温阳、益阴增液，

使内环境协调和统一，才能有助于疹子顺利透发）。据报道，用阿托品扩张微血管治疗

200余例麻疹患儿，其中有的服过中药7-9剂未能透疹，用阿托品后数小时即透疹，缩短

了病程。这个事例为我们的上述推论提供了印证。

正因为机体当时的反应状态（即证的内容）在许多疾病中有共同的规律，才可以理解为

什么今天仍然能用“辩证”的方法有效地治疗古人没有见过的放射病、化学药物中毒等

疾病，甚至对目前西医仍然感到病因不明或无有效治疗方法的疾病（如慢性肝炎、胶原

性疾病、气候因子引起的功能紊乱），也能通过“辩证”找到一些有效治疗方法，是不

足为奇的。

“证”所代表的机体反应状态具体反映了当时的神经时相、内分泌水平、代谢状态、器

官组织的功能特点，它们是伴随而存在、互为影响而又彼此作用的。因此，了解处于某

证时，维持内环境的稳定的各种因素发生哪些变化？它们以什么形式相互作用？主导环

节在哪里？原发病灶与整体变化如何动态地相互影响？是十分重要的问题。证的研究中

，曾经有些人试图单纯从解剖结构或器官系统的生理联系划分八纲（如以体腔和脑脊髓

膜腔的内外组织划分表里）、解释脏象（如以肾或命门指肾上腺皮质，胰腺中胰岛，三

焦指淋巴网）等，很值得商榷。因为，一方面与古人认识事物的规律不相符合，这些提

法多系推论。另一方面，这种观点很难说明证的复杂现象，多有矛盾之处，经不起临床

验证。如以肾（或命门）为例，果真是肾上腺皮质，何以解释补肾药既能治疗激素的适

应症，又同时适应激素的禁忌症（高血压、糖尿病）？事实上，通过临床和实验研究证

明，肾与下丘脑-垂体-各靶腺轴功能有关，此外，肾与肾脏、免疫器官、物质代谢、微

循环也有联系。

刘永教授编写